Приложение. Заявление о выдаче удостоверение о праве на меры социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны

Приложение
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче удостоверений о праве
на меры социальной поддержки, установленные для бывших
несовершеннолетних узников концлагерей, гетто, других
мест принудительного содержания, созданных фашистами
и их союзниками в период Второй мировой войны

                            _____________________________________________

                            (наименование учреждения социальной поддержки

                                               населения)

                            от __________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                            _____________________________________________

                            Дата рождения _______________________________

                            Паспорт: серия ________ номер _______________

                            Выдан________________________________________

                            проживающего(ей) по адресу __________________

                            _____________________________________________

                                      (адрес регистрации заявителя)

                            телефон _____________________________________

                                Заявление

     Прошу выдать удостоверение о праве  на  меры  социальной  поддержки,

установленные для бывших несовершеннолетних узников  концлагерей,  гетто,

других  мест  принудительного  содержания,  созданных      фашистами и их

союзниками в период Второй мировой войны.

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

_____ ________________ 20___ года              __________________________

                                                 (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _____ ______________ 20___ года N ___________

                                   (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность специалиста, зарегистрировавшего заявление)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя ________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О представителя заявителя)

на основании ____________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                          полномочия представителя заявителя)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ____________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

-----------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

-----------------------------

_____ ______________ 20___ года         _________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

Заявление зарегистрировано: ____ _______________ 20___ года N __________

                                (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность специалиста, зарегистрировавшего заявление)

------------------------------ Линия отреза -----------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и  документы  получение  удостоверения  о  праве   на меры

социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников

концлагерей, гетто, других  мест  принудительного  содержания,  созданных

фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны от гр. __________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" ______________ 20__ г.

                  (дата)

_________________________________________________________________________

     (фамилия и инициалы специалиста,              (подпись специалиста)

          принявшего документы)

контактный тел. __________________