Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного пособия при всех формах устройства детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в семью

Приложение N 1
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Назначение единовременного
пособия при всех формах устройства детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей, в семью"

                                         В ______________________________

                                         орган по опеке и попечительству

                              Заявление

      о назначении единовременного пособия при всех формах устройства 

      детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в семью

Фамилия, имя, отчество заявителя*
Наименование документа, удостоверяющего личность*
серия и номер
когда выдан
кем выдан
адрес регистрации (указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)*
сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)*
Способ получения пособия: на почтовое отделение /на счет (номер счета, открытого в кредитной организации)

-----------------------------

^* В случае подачи лицом, имеющим право на получение пособий, заявления через законного представителя или доверенного лица в заявлении дополнительно указываются фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) законного представителя (доверенного лица), наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица), сведения об органе, выдавшем документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица), и дате его выдачи, наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи.

-----------------------------

     Прошу  назначить единовременное пособие за принятого на воспитание в

семью ребенка (усыновление/опека/приемная семья)

                      (нужное подчеркнуть)

N п/п	Ф.И.О, ребенка (детей)	Дата рождения (число, месяц, год)

                              Расписка

Документы принял: _______________________________________________________

Дата __________________

Подпись специалиста _____________________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

Зарегистрировано N __________________