Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное время
в части предоставления детям, проживающим
в муниципальном образовании - городской округ
город Югорск, путевок в организации,
обеспечивающие отдых и оздоровление детей"

Уведомление:	В ________________________________
N_____от__________	от ________________________________
	_______________________________
	(Ф.И.О. заявителя)
	Почтовый адрес:______________________________
	Телефон ______________________________
	Адрес электронной почты:______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выделить путевку в организацию, обеспечивающую отдых и оздоровление детей, моему ребенку: ____________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество и дата рождения (полностью))

Период отдыха и оздоровления:_________________________________________________

Территория:_________________________________________________________ _________

Наименование лагеря (указывается по желанию заявителя):_________________________

____________________________________________________________________ ______________

Прилагаемые документы:

копия документа удостоверяющего личность заявителя;

		копия документа удостоверяющего личность ребенка (паспорт - для детей в возрасте 14 лет и старше, свидетельство о рождении - для детей в возрасте до 14 лет);
		медицинская справка о состоянии здоровья ребенка;

копия заграничного паспорта ребенка (при выезде в оздоровительную организацию, расположенную за пределами Российской Федерации).

С порядком предоставления путевок ознакомлен(а).

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		в Управление социальной политики администрации города Югорска;
		в МФЦ;
		посредством почтовой связи;
		посредством Единого или регионального порталов.

Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

	Дата_______________	___________________	________________________________________
		(подпись)	(расшифровка подписи)