Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Предоставление земельного

участка из земель сельскохозяйственного назначения,

находящихся в муниципальной собственности или

государственная собственность на которые не

разграничена крестьянским (фермерским) хозяйствам

для осуществления их деятельности"

Лист N ________						Всего листов ________
1.	Заявление Первому заместителю главы города - директору департамента муниципальной собственности и градостроительства администрации города Югорска Голину С.Д.				2.		Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи __________________ 2.2. Количество: документов _________ / листов в них__________ 2.3. Ф.И.О. специалиста ___________________________________ 2.4. Дата "______" ______________ 20_____г., время ____________________
Прошу предоставить земельный участок
1.1	Цель использования земельного участка
1.2	Местоположение земельного участка
1.3	Кадастровый номер испрашиваемого ЗУ
1.4	Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом
1.5	Кадастровый номер земельного участка (номера), из которых предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка
1.6	Основание предоставления земельного участка без проведения торгов
1.7	Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок
1.8	Обоснование размеров предоставляемого земельного участков (число членов фермерского хозяйства, виды деятельности фермерского хозяйства)
1.9	Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом
3	Сведения о заявителе (представителе заявителя)
	Фамилия _______________________________ Имя_________________________________________ Отчество _______________________________ Паспорт _____________________________________ кем выдан ___________________________________________________________________________ дата ыдачи ____________________ гражданство ___________________________________________ ИНН ________________________________ОГРН___________________________________________
4	Документы, прилагаемые к заявлению (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
	4.1	документ, подтверждающий право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов
	4.2	документ, подтверждающий личность заявителя
	4.3	документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка обращается представитель заявителя
	4.4	схема расположения земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать и отсутствует проект межевания территории, в границах которой предстоит образовать такой земельный участок
5	Адреса и телефоны заявителя (представителя заявителя)
			Заявитель					Представитель заявителя
	Телефон: __________________ Факс:___________________ E-mail ______________________ Почтовый адрес: Способ выдачи (направления) документов, являющихся результатом предоставления муниципальной услуги:_____________________________________________________
6	Подпись
	Ф.И.О.: ____________________			Подпись: ______________					Дата: "___" __________ 20__ г.