Приложение 3. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Приложение 3
к стандарту качества
муниципальных услуг
по реализации дополнительных
предпрофессиональных
и общеразвивающих
общеобразовательных
программ в области искусств

____________________________________________________________________ ______

         (Ф.И.О. руководителя организации, оказывающей услугу, департамента)

от _______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Жалоба
на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Я, ______________________________________________________________________,

                                           (Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _____,

                               (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ___________________________________________________

               (своего или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги ______________________

____________________________________________________________________ _____,

допущенное ______________________________________________________________

               (наименование организации, допустившей нарушение стандарта)

в части следующих требований:

1. _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2. _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3. _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы урегулирования конфликтной ситуации:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу _____ (да/нет).

обращение к руководителю организации, оказывающей услугу __ (да/нет).

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых мерах по факту получения жалобы ______________________________ (да/нет).

2. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, об отказе в удовлетворении требований заявителя __________________________ (да/нет).

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации, оказывающей услугу __________________________________________ (да/нет).

4. ______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________

6. ______________________________________________________________

Копии имеющихся документов, указанных в пунктах 1 - 3, прилагаю к жалобе ____ (да/нет).

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. ____________________________
паспорт серия ______ N _____________
выдан _____________________________
___________________________________
дата выдачи ________________________		подпись
контактный телефон _________________
		дата