Приложение 1. Заявление (для физических лиц)

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
или государственная собственность на которые
не разграничена, в аренду без проведения торгов"
(с изменениями от 5 сентября 2016 г.)

Заявление
(примерная форма) для физических лиц

Лист N________

Всего листов ______

1. ЗАЯВЛЕНИЕ Главе Администрации города Когалыма ___________________________				2.		Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи __________________________________ 2.2. Количество: документов _________ / листов в них__________ 2.3. Ф.И.О. специалиста ___________________________________ 2.4. Дата "______" ___________________ 20_____г., время ____________________
11	Прошу предоставить земельный участок: _____________________________________________________________________
12	Цель использования земельного участка:
13	Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка:
14	Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:
15	Реквизиты решения об изъятии для государственных или муниципальных нужд
16	Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования
17	Реквизиты решения о предварительном согласовании
2	СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ (ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ)
	Фамилия_________________________________________________________________ Имя_____________________________________________________________________ Отчество_________________________________________________________________ Паспорт _______________________ кем выдан ________________________________ ____________________________________________ дата выдачи__________________ Гражданство ________________________________ ИНН _______________________________________ Номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя ________________________________________________________________________
3	ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
	1
	2
	3
	4
	5
4	АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)
		Заявитель					Представитель заявителя
	Телефон: __________________ Факс:________________ E-mail __________________: Почтовый адрес___________________________________________________________ _________________________________________________________________________
6.	ПОДПИСЬ
	Ф.И.О.: __________________		Подпись: ____________					Дата: "___" __________ 20__ г.