Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Югорска от 5 декабря 2016 г. N 3068 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на использование земель или

земельного участка, находящихся в муниципальной

собственности или государственная

собственность на которые не разграничена"

С изменениями и дополнениями от:

5 декабря 2016 г.

Первому заместителю главы города - директору департамента муниципальной

собственности и градостроительства администрации города Югорска

С.Д. Голину

от ____________________________________________

(Ф.И.О. или наименование заявителя)

реквизиты документа, удостоверяющего личность

______________________________________________,

(наименование, местонахождение юридического лица)

______________________________________________

ОГРН ________________________________________,

свидетельство о государственной регистрации

заявителя в ЕГРЮЛ _____________________________)

адрес: ________________________________________,

телефон: ______________, факс: ________________,

адрес электронной почты: ____________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка в целях:

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

			в целях проведения инженерных изысканий либо капитального или текущего ремонта
			линейного объекта на срок __________ (указать не более одного года)
			в целях строительства временных или вспомогательных сооружений (включая
			ограждения, бытовки, навесы), складирования строительных и иных материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных объектов федерального, регионального или местного значения на срок их строительства, реконструкции
			в целях осуществления геологического изучения недр на срок действия
			соответствующей лицензии
			в целях сохранения и развития традиционных образа жизни, хозяйствования и
			промыслов коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности лицам, относящимся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и их общинам без ограничения срока _____________________________________________________________________________          (указать наименование муниципального образования, населенного пункта,                             местоположение - можно ориентировочное) _____________________________________________________________________________ кадастровый номер земельного участка :__________________________________________ на срок использования ________________________________________________________                          (срок выбирается заявителем самостоятельно, но не более пределов,                              установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса                                                   Российской Федерации)

Заявитель предупрежден о необходимости осуществить действия, предусмотренные пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации в случае, если использование им испрашиваемых настоящим заявлением земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________

2) _____________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить) (делается отметка о способе получения результата муниципальной услуги):

	нарочно в МФЦ
	нарочно в Департаменте
	посредством почтовой связи по адресу: ____________________________________
	посредством Единого и регионального порталов
	посредством электронной почты*

*в случае принятия решения об отказе в выдаче разрешения

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель)__________________________________                     _______________

                                  (фамилия, имя, отчество полностью)                             (подпись)

"___" ____________ 201__ г. __________________________________________________________

                                      (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)