Приложение 2. Заявление на предоставление гранта субъекту малого и среднего предпринимательства - начинающей инновационной компании

Приложение 2
к порядку предоставления грантов
в форме субсидий начинающим
инновационным компаниям

Форма заявления на предоставление субсидии

Заместителю главы
Администрации города
А.Ю. Шерстневой

Заявление
на предоставление гранта субъекту малого и среднего предпринимательства - начинающей инновационной компании

Заявитель ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

    (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                     или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

     (фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица)

                      (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

просит предоставить в 20__году финансовую поддержку в следующем направлении:

____________________________________________________________________ ______

для реализации вида деятельности___________ (ОКВЭД)

Сумма, заявленная на получение гранта_______________________________________

1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

Юридический адрес ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Фактический адрес _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Наименование банка _______________________________________________________

Р/сч. _____________________________________________________________________

К/сч. _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности______________________

Контакты (тел., e-mail) ______________________________________________________

2. Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год _____ .

3. Заявитель подтверждает, что:

3.1. Соответствует статье 4 "Категории субъектов малого и среднего предпринимательства" Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ.

3.2. Зарегистрирован и (или) состоит на налоговом учете и осуществляет свою деятельность на территории города Сургута.

3.3. Не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

3.4. Не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет городского округа город Сургут (далее - бюджет города), бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед бюджетом города.

3.5. В отношении него не было принято решение об оказании поддержки в виде предоставления средств из местного бюджета бюджетной системы Российской Федерации в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами по тем же основаниям, на те же цели.

3.6. С момента признания допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, прошло более чем три года.

3.7. Юридические лица - не находятся в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства, а индивидуальные предприниматели - не прекратили деятельность в качестве индивидуального предпринимателя.

3.8. Не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривает раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50-и процентов.

3.9. Деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

3.10. Не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом.

3.11. Не является участником соглашений о разделе продукции.

3.12. Не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса.

3.13. Не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации.

3.14. Не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых.

3.2. Ориентированность проекта на направления развития Национальной технологической инициативы _________(да/нет)

Подтверждаю __________________

4. Даю согласие на представление в период предоставления гранта и в течение одного года после предоставления гранта следующих документов: копий бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, представляемых в органы статистики.

5. Я уведомлен, что данная информация о предприятии будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

6. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

7. Заявитель предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

8. Опись документов, представленных в составе заявки, прилагается на отдельном листе.

___________     _____________       _____________________

    (дата)           (Ф.И.О.)                     (подпись)

М.П.