Приложение 2. Заявление на предоставление субсидии организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства

Приложение 2
к порядку предоставления
субсидий организациям,
образующим инфраструктуру
поддержки субъектов малого
и среднего предпринимательства,
в целях возмещения недополученных
доходов и (или) финансового
обеспечения (возмещения) затрат

Форма
заявления на предоставление субсидии

Заместителю главы
Администрации города
А.Ю. Шерстневой

Заявление
на предоставление субсидии организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства

Заявитель ______________________________________________________________

              (полное наименование и организационно-правовая форма)

в лице _________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица)

                     (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

просит предоставить в 20__году финансовую поддержку в следующем направлении:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

на основании фактически осуществленных затрат в связи с реализацией вида деятельности___________ (ОКВЭД)

Сумма, заявленная на получение субсидии __________________________________

1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) __________________________________________________________

ИНН/КПП ________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Фактический адрес ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Наименование банка _______________________________________________________

Р/сч. _____________________________________________________________________

К/сч. _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности ____________________

Контакты (тел., e-mail) _____________________________________________________

2. Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год _____.

3. Заявитель подтверждает, что:

3.1. Соответствует статье 15 и 15.1. Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

3.2. Зарегистрирован и (или) состоит на налоговом учете и осуществляет свою деятельность на территории города Сургута.

3.3. Не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

3.4. Не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет городского округа город Сургут (далее - бюджет города), бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иную просроченную задолженности перед бюджетов города.

3.5. В отношении него не было принято решение об оказании поддержки в виде предоставления средств из бюджета города в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами по тем же основаниям, на те же цели.

3.6. С момента признания допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, прошло более чем три года.

3.7. Не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства.

3.8. Не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривает раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов.

3.9. Деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

3.10. Не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом.

3.11. Не является участником соглашений о разделе продукции.

3.12. Не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса.

3.13. Не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации.

3.14. Не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых.

Подтверждаю__________________

4. Даю согласие на предоставление в период предоставления субсидии и в течение одного года после предоставления субсидии следующих документов: копий бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики.

5. Я уведомлен, что данная информация о предприятии будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

6. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

7. Заявитель предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

8. Опись документов, представленных в составе заявки, прилагается на отдельном листе.

______________     _____________     _______________________

    (дата)                (Ф.И.О.)              (подпись)

М.П.
(при наличии)