Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации г. Сургута
от 22 марта 2016 г. N 2004

Примерная форма

N заявления

Дата _________________ Время ________________		Директору департамента образования Администрации города Т.Н. Османкиной (Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка) _________________________________________________ (Ф.И.О. представителя заявителя при оформлении заявления представителем заявителя) Контактный телефон представителя заявителя _________________________________________________

Заявление

Прошу предоставить путевку моему ребенку ____________________________________

____________________________________________________________________ ________

                         (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

для отдыха в оздоровительной организации в период школьных каникул ____________

                           (летних, осенних, зимних, весенних)

Направление отдыха __________________________________________________________

Тип оздоровительной организации, профиль программы ___________________________

Номер смены, ориентировочные сроки __________________________________________

Способы доставки ребенка _____________________________________________________

Сведения о ребенке:

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование
Серия			Номер					Дата выдачи
Кем выдан _____________________________________________________________________________
Адрес места жительства
Место рождения _______________________________________________________________________
Школа						Класс

Сведения о родителе (законном представителе) ребенка:

Место работы, должность ________________________________________________________

Телефон: мобильный _______________ домашний _____________ рабочий ______________

Адрес электронной почты ________________________________________________________

Сведения о семье (категория семьи):

дети из многодетных семей (N удостоверения)

дети коренных малочисленных народов

дети из семей, потерявших кормильца

дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей

дети, состоящие на учете в комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав, отделе по делам несовершеннолетних Управления Министерства внутренних дел России по городу Сургуту

дети-инвалиды

дети ветеранов боевых действий

дети из малообеспеченных семей

К заявлению прилагаю следующие документы:

копию документа, удостоверяющего личность заявителя (2 -3 страницы)

копию документа, удостоверяющего личность ребенка (паспорт (2 -9 страницы) или свидетельство о рождении ребенка)

медицинскую справку по форме 079/у (при направлении ребенка в детскую санаторную оздоровительную организацию) или по форме N 070/у (при направлении ребенка в санаторий)

копию паспорта ребенка, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (при направлении ребенка в детские оздоровительные организации за пределы Российской Федерации)

Доход, полученный в форме путевки в оздоровительные организации, обеспечивающие отдых и оздоровление детей, является доходом на физических лиц, облагаемых налогом в соответствии Налоговым кодексом Российской Федерации.

____________________________________________________________________ ____________

                                                              (подпи сь)

Ознакомлен(а) с условиями предоставления путевки в оздоровительные организации. В случае отказа от путевки обязуюсь своевременно уведомить письменно департамент образования Администрации города

____________________________________________________________________ ____________

                                                               (подп ись)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю

____________________________________________________________________ ____________

                                                                  (п одпись)

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", я, _________________________________________________________________,

даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка.

Цель обработки персональных данных: предоставление муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время в части предоставления детям, проживающим на территории муниципального образования, путевок в организации, обеспечивающие отдых и оздоровление детей".

Перечень моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, место работы, должность, телефон, адрес электронной почты, сведения о документе, удостоверяющем личность.

Перечень персональных данных ребенка: фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, адрес места жительства, школа, класс, сведения о документе, удостоверяющем личность, сведения о состоянии здоровья.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: сбор, запись, хранение, передача персональных данных, в том числе в электронной форме с использованием системы межведомственного электронного взаимодействия.

Оператор: департамент образования Администрации города, адрес: город Сургут, улица Гагарина, 11.

Лица, осуществляющие обработку персональных данных по поручению оператора:

- муниципальное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг города Сургута", адрес: город Сургут, проезд Советов, 4;

- Федеральная миграционная служба, адрес: 109240, город Москва, улица Верхняя Радищевская, дом 4, строение 1;

- муниципальное казённое учреждение "Управление информационных технологий и связи города Сургута", адрес: город Сургут, проезд Советов, 4.

- муниципальное казенное учреждение "Управление учёта и отчётности образовательных учреждений", адрес: город Сургут, улица Декабристов, дом 4.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует бессрочно и может быть отозвано путем направления письменного уведомления не ранее окончания срока получения государственной услуги. Отзыв согласия не имеет обратной силы в отношении персональных данных, прошедших обработку до поступления оператору такого отзыва.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить) при личном обращении в МФЦ или по электронной почте.

Дата "_____" _______________20__ год

___________________________________ (подпись заявителя)

Заявление и документы приняты:

______________________________________ (должность, Ф.И.О. ответственного лица)

____________________________ (подпись ответственного лица)