Приложение 6

Приложение 6
к постановлению Администрации г. Сургута
от 22 марта 2016 г. N 2004

Директору департамента образования Администрации города Т.Н. Османкиной

Отказ
от получения путевки

Я, ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) полностью)

информирую департамент образования Администрации города о том, что отказываюсь от права получения путевки на моего ребенка _______________________________________________

____________________________________________________________________ _____

                         (фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

по заявлению N ________ по направлению(ям) _______________________________

____________________________________________________________________ _____

                      (указать направление(я) отдыха и смену(ы)

по причине _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

                          (указать обоснованную причину отказа)

Претензий к департаменту образования Администрации города не имею.

Дата ______________ Подпись ___________/________________________

                                                    (расшифровка подписи)