Приложение 1. Заявление о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача копий архивных документов,

подтверждающих право на владение землей"

Форма заявления для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей

Заявление
о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

Лист N ________						Всего листов ________
1. ЗАЯВЛЕНИЕ ______ (в уполномоченный орган)			2.	Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи ____________________________________ 2.2. Количество документов ___________/листов в них _____________ 2.3. Ф.И.О. специалиста ____________________________________ 2.4. "___" ____________ 20__ г., время ___________
1.1.	Прошу выдать копии архивных документов, подтверждающих право на владение землей
1.2.	Адрес (местоположение) земельного участка
1.3.	Наименование, номер запрашиваемого документа
1.4.	Правообладатель земельного участка
1.5.	Цель использования земельного участка
2.	СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ (ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ)
	Фамилия _________________________________________________________ Имя _________________________________________________________ Отчество _________________________________________________________ Паспорт ____________________ выдан _______________________ __________________________________ дата выдачи ____________ ИНН ______________________ ОГРНИП _____________________
3.	ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
		Копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
4.	АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)
		Заявитель		Представитель заявителя
	Телефон: _________________ Факс: __________________ E-mail: _____________________ Почтовый адрес: _________________________________________________________
5.	СПОСОБ ВЫДАЧИ ДОКУМЕНТОВ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ РЕЗУЛЬТАТОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ: В МФЦ НАРОЧНО ПО АДРЕСУ:
6.	ПОДПИСЬ _______________
	Ф.И.О.________________				Подпись_______		"__" ________ 20__ г.