Приложение 4. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Нефтеюганска от 14 декабря 2015 г. N 169-нп в наименование настоящего приложения внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст наименования в предыдущей редакции

Приложение 4

к административному регламенту "Осуществление

муниципального контроля за сохранностью

автомобильных дорог местного значения в границах

городского округа город Нефтеюганск"

С изменениями и дополнениями от:

14 декабря 2015 г.

Администрация города Нефтеюганска ДЕПАРТАМЕНТ ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА НЕФТЕЮГАНСКА АКТ ПРОВЕРКИ органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя N_______

	"		"		201		г.
(место составления акта)		(дата составления акта)

(время составления акта)

По адресу/адресам:__________________________________________________

                                               (место проведения проверки)

На основании:______________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена____________________________________________________

                  (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

проверка в отношении:

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

индивидуального предпринимателя)

Общая продолжительность проверки:__________________________________

                                                          (рабочих дней/часов)

Акт составлен:______________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):____

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время заполняется при проведении выездной проверки)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:_______________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:______________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:_____________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):_____________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):___________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):___________________________________

нарушений не выявлено___________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:_____________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:__________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица

или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

его уполномоченного представителя)

"

"

201

г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)