Приложение 3. Добровольное информированное согласие

Приложение 3
к приказу Департамента здравоохранения,
Департамента образования
и молодежной политики
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 17 декабря 2014 г. N 12474/1605

Добровольное информированное согласие

г. ________________

"___"_________20__ г.

Я, _________________________________________________________________________ _________

Ф.И.О. (полностью), год рождения

Я, ____________________________________________________ паспорт: __________ ___________выдан: _________________________________________________________________________________________, являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель): ___________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина до 15 лет - полностью, год рождения) *

Настоящим подтверждаю, что в соответствии со ст. 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N  323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в соответствии с моим волеизъявлением, в понятной для меня форме, проинформирован(а) о предстоящем консультировании (включающем в себя медицинский осмотр, диагностическое обследование, организацию последующего лечения и реабилитации, в том числе оказание специализированной медицинской помощи), её целях и форме проведения.

Получив полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на поставленные мною вопросы, подтверждаю, что мне понятны используемые термины, суть предстоящей процедуры, добровольно в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N  323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" даю свое согласие на проведение консультирования мне/лицу, законным представителем которого я являюсь.

Я информирован(а) о том, что в соответствии со ст. 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N  323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" информация о результатах консультирования составляет врачебную тайну, является конфиденциальной и не будет разглашена.

Также я информирован(а) о том, что в соответствии со ст. 27 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N  323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" я несу полную ответственность за сохранение своего здоровья/здоровья лица, законным представителем которого я являюсь.

Я удостоверяю, что текст моего добровольного информированного согласия на проведение консультирования мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют

Подпись гражданина (законного представителя)___________________________________________

Фамилия, имя, отчество

Настоящий документ оформлен мной

____________________________________________________________________ ________________

Должность специалиста, фамилия, имя, отчество, подпись

* Этот раздел бланка заполняется только на граждан до 15 лет.