Приложение 5. Заявление о включении в реестр информационных систем

Приложение 5
к положению о реестре
информационных систем

(На бланке организации)

Заявление
о включении в реестр информационных систем

1. _________________________________________ в лице _________________________

   (полное наименование организации-заявителя)             (Ф.И.О. руководителя)

просит зарегистрировать в реестре информационных систем

____________________________________________________________________ ________

                          (полное наименование информационной системы)

2. С положением о реестре информационных системах ознакомлены.

3. Для оперативного взаимодействия по вопросам организационного характера, рассмотрения документов и учета нами уполномочен _______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

             (Ф.И.О., должность уполномоченного лица, телефон, факс, е-mail)

____________________________________________________________________ _______

4. Наши реквизиты:

Наименование:
Почтовый адрес:
Телефон, факс:
e-mail:

5. Перечень прилагаемых документов:

- копия распорядительного документа о вводе информационной системы в эксплуатацию;

- регистрационная карта информационной системы;

- _________________________________________________________________________

6. Достоверность сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю: _____________

Должность руководителя _________________________________ И.О. Фамилия

М.П.                                   (ЛИЧНАЯ ПОДПИСЬ)