Приложение. Акт проверки

Приложение
к Порядку
осуществления контроля
за сохранностью и использованием
по назначению муниципального имущества,
находящегося в муниципальной
собственности Сургутского района

Акт проверки N _______

_________________

"______" _______20_____ года

Комиссия в составе:

1) ____________________________________ - председатель комиссии;

2) _________________________________________________________;

3) _________________________________________________________;

4) _________________________________________________________,

действующие на основании приказа директора департамента имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района от "___"_________20____ N _____, провели

____________________________________________________________________ _________

                             (плановую, внеплановую выездную)

проверку

____________________________________________________________________ _________

(наименование, местоположение юридического лица, индивидуального предпринимателя, Ф.И.О., адрес физического лица, наименование и местонахождение муниципального имущества)

Дата проведения проверки: "_________" ________________ 20_______ год. С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(заполняется при проведении выездной проверки: фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество), должность руководителя или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. физического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки выявлены нарушения:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

нарушений не выявлено

____________________________________________________________________ _________

Прилагаемые к акту документы:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество), должность руководителя, уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. физического лица)

"___" ______________ 20__ год.

_______________

      (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________________________ _________

_________________________
подпись должностного лица