Приложение 2. Образец заполнения заявления на предоставление земельного участка для физического лица

Приложение 2
к технологической схеме
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка,
находящегося в государственной
или муниципальной собственности,
без торгов"

Образец
заполнения заявления для физического лица

1. Заявление председателю комитета по земельным отношениям

2. Заполняется специалистом комитета 2.1. ФИО специалиста _____________________________________ 2.2. Количество: документов _______ / листов в них _______ 2.3. Дата "______" ___________ 20_____г., Время ____ч ____м

3

Сведения о заявителе и (или) представителе заявителя

Фамилия

Иванов

Имя

Иван

Отчество

Иванович

Паспорт (серия, номер)

0101 N 010101

Выдан

ФМС России по г. Здоровому

дата выдачи

01.01.1900

Место жительства

город Сургут, улица Прозрачная, дом 3

ИНН

01010101010101

почтовый адрес:

город Сургут, улица Прозрачная, дом 3, 628400

телефон/

(3462) 0101011; +79000000001

4

Прошу предоставить земельный участок (выбирается один из видов прав на земельный участок)

в аренду

срок аренды

собственность

V

постоянное (бессрочное) пользование

в аренду с множественностью лиц на стороне арендатора

долевую собственность

общую совместную собственность

безвозмездное пользование

срок безвозмездного пользования

4.1

Кадастровый номер земельного участка

86:10:0101400:1

4.2

Цель использования

под жилой дом

4.3

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

статья 39.3, пункт 2, подпункт 6

4.4

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд, в случае если земельный участок предоставляется взамен изымаемого для государственных или муниципальных нужд

-

4.5

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка, в случае если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения

распоряжение Администрации города от 01.01.1901 N 1

4.6

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории, в случае если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом или решением

-

5

Сведения о зданиях, сооружениях, расположенных на земельном участке

N п/п

Наименование объекта

Кадастровый (условный) номер

Адрес объекта

Орган, осуществивший государственную регистрацию права на объект

1

Жилой дом

86:10:0101400:13

город Сургут улица Вторая, 4

Сургутский отдел управления Росреестра по Ханты-Мансийскому автономному округу - Югре

5.1

Настоящим сообщаю, что на земельном участке иных зданий, строений, сооружений нет

подпись

6

Документы, прилагаемые к заявлению заявителем (указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению):

6.1

Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов в соответствии с приказом Министерства экономического развития Российской Федерации от 12.01.2015 N 1, за исключением документов, которые должны быть представлены в уполномоченный орган в порядке межведомственного взаимодействия:

Копия паспорта

7

Способ получения документов

Лично (при получении договоров)

Через МФЦ

Почтовым отправлением

V

8

Ф.И.О.

подпись

дата

Иванов И.И.

12.12.2013