Приложение 4. Образец заполнения заявления на предоставление земельного участка для индивидуального предпринимателя

Приложение 4
к технологической схеме
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка,
находящегося в государственной
или муниципальной собственности,
без торгов"

Образец
заполнения заявления для индивидуального предпринимателя

1. Заявление председателю комитета по земельным отношениям

2. Заполняется специалистом комитета 2.1. Ф.И.О. специалиста _____________________________________ 2.2. Количество: документов _______ / листов в них _______ 2.3 Дата "______" ___________ 20_____г. Время ____ч ____м

3

Сведения о заявителе и (или) представителе заявителя

Фамилия

Иванов

Имя

Иван

Отчество

Иванович

Паспорт (серия, номер)

0101 N 010101

Выдан

ФМС России по г. Здоровому

дата выдачи

01.01.1900

Место жительства

город Сургут, улица Прозрачная, дом 3

ОГРНИП/ИНН

010101010101/ 01010101010101

почтовый адрес:

город Сургут, улица Прозрачная, дом 3, 628400

телефон/факс

(3462) 0101011; +79000000001

4

Прошу предоставить земельный участок (выбирается один из видов прав на земельный участок)

в аренду

срок аренды

собственность

постоянное (бессрочное) пользование

в аренду с множественностью лиц на стороне арендатора

V

долевую собственность

общую совместную собственность

безвозмездное пользование

срок безвозмездного пользования

4.1

Кадастровый номер земельного участка

86:10:1010600:3

4.2

Цель использования

обслуживание автотранспорта

4.3

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

подпункт 9 пункта 2, статьи 39.6, 39.20 Земельного кодекса Российской Федерации

4.4

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд, в случае если земельный участок предоставляется взамен изымаемого для государственных или муниципальных нужд

-

4.5

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка, в случае если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения

-

4.6

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории, в случае если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом или решением

-

5

Сведения о зданиях, сооружениях, расположенных на земельном участке

N п/п

Наименование объекта

Кадастровый (условный) номер

Адрес объекта

Орган, осуществивший государственную регистрацию права на объект

1

Гараж N 1

86:10:1010600:3252

город Сургут, улица Третья, 43

Сургутский отдел управления Росреестра по Ханты-Мансийскому автономному округу - Югре

5.1

Настоящим сообщаю, что на земельном участке иных зданий, строений, сооружений нет

подпись

6

Документы, прилагаемые к заявлению заявителем (указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению):

6.1

Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов в соответствии с приказом Министерства экономического развития Российской Федерации от 12.01.2015 N 1, за исключением документов, которые должны быть представлены в уполномоченный орган в порядке межведомственного взаимодействия:

Свидетельство о праве собственности на гараж

Копия паспорта

7

Способ получения документов

Лично (при получении договоров)

Через МФЦ

Почтовым отправлением

V

8

Ф.И.О.

подпись

дата

Иванов И.И.

12.12.2015