Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации г. Радужный
от 14 января 2016 г. N 30

Главе города Радужный
_______________________
Ф.И.О. (полное заявителя)
Тюменская область
Ханты-Мансийский автономный
округ - Югра город Радужный
мкр. ___, дом ____, кв.___
тел.

Заявление

Прошу передать в собственность совместную, долевую, личную (ненужное зачеркнуть), занимаемую квартиру по адресу: Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, города Радужный, ______ мкр., дом N ______, квартира N ________, состоящую из ______ комнат, общая площадь ______ кв.м., жилая площадь _______ кв.м.

Состав семьи:

N п-п	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения, Родственные отношения	Паспортные данные	% долевого участия	С включением или без включения	Подпись членов семьи, подтверждающих согласие на приватизацию

"_______"___________________________ год

Личность установлена по паспорту, подпись (и) удостоверяю:________________________

"_______"___________________________ год