Приложение 3. Расписка в получении документов

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Радужный от 24 июня 2016 г. N 914 настоящее приложение дополнено приложением 3

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных справок,
архивных выписок, копий архивных документов"

Ханты-Мансийский автономный округ - Югра
городской округ город Радужный

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА РАДУЖНЫЙ
АРХИВНЫЙ ОТДЕЛ

РАСПИСКА
В ПРИЕМЕ ДОКУМЕНТОВ

Заявление принято от заявителя ____________________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество заявителя)

от доверенного лица _______________________________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество заявителя)

для исполнения запроса на _________________________________________________

                                                 (наименование вопроса)

К заявлению приложены следующие документы:

1. _____________________________________ на ______________ листах;

2. _____________________________________ на ______________ листах;

3. _____________________________________ на ______________ листах.

4.

5.

Заявление принял:

_______________________________________ (фамилия, имя, отчество, наименование должности лица, принявшего запрос (заявление))

_________________ (подпись)

Дата приема запроса (заявления): "___" ___________________ 20__ г.

		Вх. N запроса	Дата запроса

РАСПИСКА
В ПОЛУЧЕНИИ ДОКУМЕНТОВ

Документы (архивную справку, архивную копию, архивную выписку) получил(а):

____________________________________________________________________ ______

                            (фамилия, имя, отчество заявителя)

на основании предъявленного паспорта:

_______________________, __________________________________________________

(серия, номер паспорта)                      (кем, когда выдан паспорт)

доверенное лицо ___________________________________________________________

                           (Фамилия, имя, отчество доверенного лица)

на основании действующей доверенности:

____________________________________________________________________ _______

             (реквизиты доверенности, фамилия, имя, отчество нотариуса)

при предъявлении паспорта:

_______________________, __________________________________________________

(серия, номер паспорта)                   (кем, когда выдан паспорт)

проживающий (ая) по адресу: _______________________________________________

контактный телефон: _____________________________

______________________

(подпись получателя)

Дата получения: "___" ______________ 20__ г.

		Вх. N запроса	Дата запроса