Приложение 1. Заявление для предоставления архивной справки, архивной выписки, копий архивных документов

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных справок,
архивных выписок, копий архивных документов"

Заявление
для предоставления архивной справки, архивной выписки, копий архивных документов

Наименование органа местного самоуправления, которому адресован запрос

Фамилия, имя, отчество лица, запрашивающего информацию, либо полное наименование юридического лица (для лиц, запрашивающих информацию о другом лице)
Фамилия, имя, отчество (все изменения фамилии, имени, отчества), дата рождения лица, о котором запрашивается информация
Отношение к лицу, о котором запрашивается информация (для законного представителя заявителя)
Почтовый адрес заявителя для направления архивной справки, архивной выписки, архивной копии, электронный адрес (последнее - при наличии), номер телефона
Цель запроса
Перечень запрашиваемых сведений, их хронологические рамки: о трудовом стаже (название организации, ведомственная подчиненность организации, название населенного пункта, должность); о льготном трудовом стаже; о заработной плате; об отпуске по уходу за ребенком; о северной надбавке; о работе в местности, приравненной к районам Крайнего Севера; о переименовании организации; иное
Место и способ выдачи ответа на запрос (уполномоченный орган или МФЦ, лично или почтой)

"____" _____________201__ г. вх. N _____________________

________________________ (подпись заявителя)

____________________________________________ (подпись специалиста уполномоченного органа)