Приложение 1. Заявление для предоставления архивной справки, архивной выписки, копий архивных документов

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных справок,
архивных выписок, копий архивных документов"

Заявление
для предоставления архивной справки, архивной выписки, копий архивных документов

	В архивный отдел Администрации города
Фамилия, имя, отчество лица, запрашивающего информацию, либо полное наименование юридического лица (для лиц, запрашивающих информацию о другом лице)
Фамилия, имя, отчество (все изменения фамилии, имени, отчества), дата рождения лица, о котором запрашивается информация
Отношение к лицу, о котором запрашивается информация (для законного представителя заявителя)
Почтовый адрес заявителя для направления архивной справки, архивной выписки, архивной копии, электронный адрес (последнее - при наличии), номер телефона
Цель запроса
Перечень запрашиваемых сведений, их хронологические рамки: - о трудовом стаже (название организации, ведомственная подчиненность организации, название населенного пункта, должность); - о льготном трудовом стаже; - о заработной плате; - об отпуске по уходу за ребенком; - о северной надбавке; - о работе в местности, приравненной к районам Крайнего Севера; - о переименовании организации; - иное
Место и способ выдачи ответа на запрос (архивный отдел или МФЦ, лично или почтой)

Перечень представленных документов:

Копия документа, удостоверяющего личность гражданина ______________________ лист __

Копия документа, удостоверяющего полномочия представителя гражданина ______ лист __

____________________________________________________________________ ______ лист __

                                 (иные документы)

______________________ (подпись заявителя)

"____" _____________ 20 ___ г. (дата подачи заявления)

Заявление принято:

_______________________________________ (должность, Ф.И.О. ответственного лица)

_______________________________ (подпись ответственного лица)

Регистрационный номер дела в МФЦ (в случае обращения через МФЦ):

____________________________________________

(подпись и дата получения архивного документа

либо информационного письма об отсутствии

запрашиваемых документов)