Приложение 1

Приложение 1

к решению

Думы муниципальнгоо образования

города Нижневартовска

от 25 марта 2016 г. N 988

Приложение

к Положению о порядке

передачи муниципального

имущества в безвозмездное

пользование

Рекомендуемая форма заявки

В департамент муниципальной

собственности и земельных

ресурсов администрации города

от (ФИО)_______________________

(ИНН) _______________________

(Фамилия, Имя, Отечество, ИНН заявителя -

физического лица* (юридические лица оформляют

заявление на своем фирменном бланке**))

почтовый адрес: __________________

телефон: _________________________

адрес электронной почты: __________

Заявка
о предоставлении муниципального имущества в безвозмездное пользование

Прошу предоставить в безвозмездное пользование муниципальное имущество города Нижневартовска _____________________________________________________________,

____________________________________________________________________ __

                                          (наименование имущества)

для использования _____________________________________________________,

                                     (указывается: цель использования)

сроком на _____________________________________________________________,

                                 (указывается количество: месяцев, лет)

со следующими характеристиками: ________________________________________

____________________________________________________________________ __.

(указывается: местонахождение, площадь, количество комнат в нежилом помещении, этажность и другое)

Приложение***:__________________________________________________

________________             _____________                    ________________

(должность)                          (подпись)                (расшифровка подписи)

*Даю (Даем) свое согласие на обработку и опубликование в средствах массовой информации персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ.

** Полное и сокращенное наименование организации, дату ее государственной регистрации (при создании), основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика, адрес (местонахождение) постоянно действующего органа.

***При обращении представителя, действующего в силу закона или на основании договора либо доверенности, указывается документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя. ".