Приложение 2. Заявление о приеме в лагерь с дневным пребыванием детей

Приложение 2
к стандарту качества
муниципальной услуги
"Организация отдыха детей
и молодежи в каникулярное время",
предоставляемой муниципальными учреждениями,
осуществляющими деятельность в сфере культуры,
физической культуры и спорта
(с изменениями от 21 июня, 16 ноября 2016 г.)

Директору ___________________________________
(фамилия, инициалы)
_____________________________________________
(наименование учреждения, оказывающего услугу)
N заявления _____________
Фамилия ___________________________________
Имя ________________________________________
Отчество ___________________________________
(родителя или законного представителя)

Заявление

Прошу принять меня (моего ребенка) в лагерь с дневным пребыванием детей на период ______________ каникул, смена _____

Сведения о ребенке:

Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата, месяц, год рождения	Серия и N документа, удостоверяющего личность ребенка	Школа (класс)	Адрес места жительства	Категория семьи

Сведения о родителе (законном представителе):

Ф.И.О. родителя	Контактная информация
	телефон или e-mail	место работы, должность (указывается по усмотрению заявителя)

Ознакомлен(а) со стандартом качества муниципальной услуги "Организация отдыха детей и молодёжи в каникулярное время", предоставляемой муниципальными учреждениями, осуществляющими деятельность в сфере культуры, физической культуры и спорта, прочей информацией, необходимой для получения услуги (режимом работы лагеря, условиями проведения досуга, правилами поведения детей в лагере, программой организации отдыха детей и прочим) ________________

      (подпись)

Согласен(на) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" ____________________

       (подпись)

Семья относится к категории (нужное подчеркнуть): многодетная семья; семья по потере кормильца; семья малообеспеченная (дети, где родители -инвалиды, неработающие пенсионеры, безработные, семьи с детьми-инвалидами, семьи в разводе, одинокая мать); семья участника боевых действий; дети семей-мигрантов; дети-сироты, находящиеся под опекой; дети малочисленных народов Севера; дети, попавшие в трудную жизненную ситуацию (состоящие на учете в комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав).

О результатах рассмотрения заявления уведомить меня следующим образом: по адресу электронной почты, по телефону, при личной явке в учреждение (отметить нужное).

Дата ______________ Подпись ____________________

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю ______________

                                                                           (подпись)

Отметка о сдаче документов:

- копия документа, удостоверяющего личность ребенка;

- документ, подтверждающий факт проживания ребенка в городе Сургуте;

- медицинская справка о состоянии здоровья ребенка по форме 079-у.

____________________________________________________________________

               (подпись должность лица, принявшего заявление, дата)