Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по осуществлению государственной экспертизы условий труда

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по проведению государственной
экспертизы условий труда

(на бланке организации (при обращении юридического лица)

Директору Департамента труда и занятости населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры __________________________________ (Ф.И.О.) от ________________________________, (полное наименование заявителя (для юридических лиц) Ф.И.О. заявителя (для физических лиц) ___________________________________ (почтовый адрес) ___________________________________ (адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________ (контактный телефон (по желанию)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по осуществлению государственной экспертизы условий труда

Прошу провести государственную экспертизу условий труда (далее - экспертиза) в целях оценки___________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ______________

(вид экспертизы, наименование объекта государственной экспертизы условий труда, индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии (должности) работника (работников), занятого на данном рабочем месте, с указанием структурного подразделения работодателя (при наличии), в отношении условий труда которого должна проводиться государственная экспертиза условий труда, цели ее проведения)

____________________________________________________________________ ______________

(сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда (при наличии)

____________________________________________________________________ ______________

(сведения об оплате государственной экспертизы условий труда в случае ее проведения в целях оценки качества проведения специальной оценки условий труда)

"____" ________________ 20___ г.

Руководитель организации, Ф.И.О.
(при обращении юридического лица)	________________	_________________
	(подпись)	(телефон)

Исполнитель
(при обращении юридического лица)	________________	_________________
	(подпись)	(телефон)

(при обращении юридического лица)	________________	_________________
	(подпись)	(телефон)