Приложение 2. Заявление на предоставление гранта субъекту малого и среднего предпринимательства

Приложение 2
к Порядку

Форма заявления на предоставление гранта

Главе администрации
Сургутского района

Заявление
на предоставление гранта субъекту малого и среднего предпринимательства

Заявитель _____________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица)

                            (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

Прошу предоставить грантовую поддержку

____________________________________________________________________ ___________

                           (указывается форма грантовой поддержки)

____________________________________________________________________ ___________

для реализации проекта

____________________________________________________________________ ___________

              (наименование проекта, согласно представленному бизнес-плану)

____________________________________________________________________ ___________

в размере __________________________________________________________ рублей,

размер собственных вложений ___________________________________________________ ________________________________(____________) рублей, что составляет ________ % от суммы гранта, в целях__________________________________________________________

                  (авансирования / компенсации)

следующих расходов:

Вид расходов	Размер расходов, руб.	Цель (авансирование/ компенсация)
Итого

Количество рабочих мест, заявляемых к созданию к окончанию первого года реализации проекта_______________________чел.

1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) ______________________________________________________________

ИНН/КПП ____________________________________________________________________

Юридический адрес __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Фактический адрес ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Применяемая система налогообложения ________________________________________

Дата государственной регистрации_____________________________________________

Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):

____________________________________________________________________ ________

Наименование банка __________________________________________________________

Р/сч. ________________________________________________________________________

К/сч. ________________________________________________________________________

БИК _________________________________________________________________________

Форма (режим) налогообложения по заявленному виду деятельности ________________

Контакты (тел., e-mail) _________________________________________________________

2. Наличие приоритетного права предоставления поддержки

____________________________________________________________________ ________

3. Сведения об отнесении Субъекта к социальному предпринимательству:

3.1. Количество трудоустроенных инвалидов, граждан пожилого возраста, лиц, находящихся в трудной жизненной ситуации, женщин, имеющих детей в возрасте до 7 лет, сирот, выпускников детских домов (далее - лица, относящиеся к социально незащищённым группам граждан), а также лиц, освобожденных из мест лишения свободы в течение 2 лет, предшествующих дате проведения конкурсного отбора, при условии, что среднесписочная численность указанных категорий граждан среди их работников составляет не менее 50%; а доля в фонде оплаты труда - не менее 25% всего, ___________________________________________________________ в том числе

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

3.2. Осуществление деятельности по предоставлению услуг (производству товаров, выполнению работ) в следующих сферах деятельности:

			содействие профессиональной ориентации и трудоустройству, включая содействие занятости и самозанятости лиц, относящихся к социально незащищённым группам граждан
			социальное обслуживание лиц, относящихся к социально незащищённым группам граждан, и семей с детьми в сфере:
			здравоохранения
			физической культуры и массового спорта, проведение занятий в детских и молодёжных кружках, секциях, студиях
			деятельности дошкольных образовательных организаций
			оказания платных услуг по присмотру за детьми и больными
			организации социального туризма в части экскурсионно-познавательных туров для лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан
			оказания помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам
			производства и (или) реализации медицинской техники, протезно-ортопедических изделий, а также технических средств, включая автомототранспорт, материалы, которые могут быть использованы исключительно для профилактики инвалидности или реабилитации инвалидов
			обеспечения культурно-просветительской деятельности (музеи, театры, школы-студии, музыкальные учреждения, творческие мастерские)
			предоставления образовательных услуг лицам, относящимся к социально незащищённым группам граждан
			содействия вовлечению в социально-активную деятельность лиц, относящихся к социально незащищённым группам граждан, а также лиц, освобождённых из мест лишения свободы в течение 2 лет и лиц, страдающих наркоманией и алкоголизмом

4. Среднесписочная численность работников на последнюю отчётную дату

____________________________________________________________________ ___

5. Настоящим подтверждаю, что__________________________________________:

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

		не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;
		не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса; деятельность по производству и реализации подакцизных товаров; деятельность по добыче и реализации полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;
		не является участником соглашений о разделе продукции;
		не является нерезидентом Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;
		не имеет задолженности по налогам в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды;
		уведомлено, что информация о предприятии будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации";
		согласно на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";
		предупреждено об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

6. Настоящим подтверждаю, что, в отношении ____________________________:

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

		ранее уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальным образованием Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа не было принято решение об оказании поддержки по тем же основаниям, на те же цели;
		ранее не было принято решение об оказании аналогичной поддержки (поддержки, условия оказания которой совпадают, включая форму, вид поддержки и цели её оказания) и сроки её оказания не истекли;
		не принято решение о ликвидации, реорганизации, не возбуждена процедура признания несостоятельным (банкротом).

7. Настоящим подтверждаю, что

		деятельность _________________________________________________________ не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях;
		все предоставленные мною сведения и документы являются достоверными.

8. Настоящим подтверждаю, что_________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

соглашается с:

		условиями получения финансовой поддержки;
		на осуществление проверок соблюдения получателями поддержки условий, целей и порядка их предоставления в течение 1 года* с даты поступления на счёт суммы поддержки.

9. В случае получения поддержки ________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

обязуется до дня истечения года с даты поступления на счёт суммы поддержки:

		быть зарегистрированным (состоять на налоговом учёте) и осуществлять предпринимательскую деятельность в Сургутском районе;
		не осуществлять процедуру реорганизации (для юридических лиц);
		предоставлять в комитет: - анкету получателя поддержки (ежеквартально); - копии бухгалтерского баланса или налоговых деклараций по применяемым режимам налогообложения, а также статистическую информацию в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики.

10. Опись документов, представленных в составе заявки, прилагается на отдельном листе.

_______________ (дата)

________________ (подпись)

_______________________ (Ф.И.О.)

М.П.

*2 года - для грантовой поддержки начинающих предпринимателей, осуществляющих производство, реализацию товаров и услуг в социально значимых видах деятельности