Приложение 6. Анкета получателя поддержки

Приложение 6
к Порядку

Анкета получателя поддержки

____________________
(отчетный период)

I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки

____________________________________________________________________ _____

(полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

____________________________________________________________________ _____

(ИНН получателя поддержки)

____________________________________________________________________ _____

(система налогообложения получателя поддержки)

____________________________________________________________________ _____

(основной вид деятельности по ОКВЭД)

____________________________________________________________________ _____

(сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)

____________________________________________________________________ _____

(дата оказания поддержки)

II. Вид оказанной поддержки

____________________________________________________________________ _____

III. Цели оказанной поддержки

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

IV. Произведенные расходы в рамках предоставленной поддержки

Вид расходов	Размер расходов, руб.	Подтверждающие документы
Итого

V. Информация о достижении заявленных в бизнес-проекте целевых показателей

Показатель	Ед. изм.	Заявленная величина	Фактически достигнутая величина
1. Размер софинансирования собственных средств субъекта малого предпринимательства в реализации проекта	%
2. Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
2.1. в том числе особых категорий граждан
3. Количество вновь созданных рабочих мест с даты получения поддержки
3.1. в том числе особых категорий граждан

VI. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки

N п/п	Наименование показателя	Ед. измерения	Период (ежеквартально, нарастающим итогом)
			на 01 января	на 01 апреля	на 01 июля	на 01 января
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учёта НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объём налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учёта налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
	привлечённые заёмные (кредитные) средства	тыс. руб.
	Собственные средства	тыс. руб.
	Средства финансовой поддержки	тыс. руб.

VII. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки

N п/п	Наименование показателя	Ед. измерения	Период (ежеквартально, нарастающим итогом)
			на 01 января	на 01 апреля	на 01 июля	на 01 января
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом
1	Объём экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1	Доля объёма экспорта в общем объёме отгруженной продукции	проц.
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объёме отгруженной инновационной продукции	проц.
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, полезную модель, промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, - всего, в том числе:	ед.
2.1	на изобретение	ед.
2.2	на полезные модели	ед.
2.3	на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, осуществляющих деятельность по модернизации и внедрению энергоэффективных технологий
1	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

Руководитель организации

________________ (подпись)

_______________________ (фамилия, инициалы)

(индивидуальный

предприниматель)

Место печати