Приложение 1. Заявление о предоставлении путевки в организацию, обеспечивающую отдых и оздоровление детей

Приложение 1
к Административному регламенту

Уведомление: N_____от__________

В ______________________________ ______________________________ _______________________________ (Ф.И.О. заявителя) Почтовый адрес:______________________________ Телефон ______________________________ Адрес электронной почты:______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку в организацию, обеспечивающую отдых и оздоровление детей, моему ребенку:

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество и дата рождения (полностью)

Период отдыха и оздоровления ________________________________________________

Территория:_________________________________________________________ ________

Наименование лагеря (указывается по желанию заявителя)__________________ _________________________________________________________________________ _________ _________________________________________________________________________ _________

Прилагаемые документы:

копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

копия документа, удостоверяющего личность ребенка;

медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь, по форме N 079/у;

копия заграничного паспорта ребенка (при направлении ребенка в детские оздоровительные организации за пределы Российской Федерации);

согласие субъекта персональных данных (законного представителя получателя) на обработку его специальных категорий персональных данных (о состоянии здоровья получателя), оформленное в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомления), прошу выдать (направить):

в _________________________________________________________________________ _______

(указать наименование уполномоченного органа)

в МФЦ

посредством почтовой связи по адресу:__________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ ______________

в форме электронного документа на адрес электронной почты:____________________________

Дата _____________          ___________________                 ______________________

                                           (подпись)                   (расшифровка подписи)