Приложение. Заявка на предоставление субсидии на создание условий для осуществления присмотра и ухода за детьми, содержания детей

Приложение
к Порядку предоставления субсидий
частным организациям, осуществляющим
образовательную деятельность по реализации
образовательных программ дошкольного
образования, расположенным на территории
города Ханты-Мансийска, на создание условий
для осуществления присмотра и ухода за детьми,
содержания детей

Заявка
на предоставление субсидии на создание условий для осуществления
присмотра и ухода за детьми, содержания детей
в ______ году

1. Наименование частной организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования ________________________________________________________________________

2. Организационно-правовая форма организации_______________________________

3. Дата создания организации, дата и номер регистрации ________________________

4. Основные сферы деятельности организации _________________________________

5. Территория деятельности организации _____________________________________

6. Почтовый адрес организации (с указанием индекса) __________________________

7. Контактная информация организации (номер телефона, факса, адреса электронной почты) __________________________________________________________________

8. Руководитель организации (Ф.И.О., телефоны, электронная почта) ________________________________________________________________________

9. Место предоставления дошкольного образования (адрес) ________________________________________________________________________

10. Количество предоставленных в организацию сертификатов на право финансового обеспечения места в организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования:

Месяц	Количество сертификатов, ед.	Месяц	Количество сертификатов, ед.	Месяц	Количество сертификатов, ед.
январь		май		сентябрь
февраль		июнь		октябрь
март		июль		ноябрь
апрель		август		декабрь

11. Запрашиваемая сумма субсидии ________________ рублей

Дата составления заявки "___" __________ 20__ г.

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации, организация не находится в процессе ликвидации и реорганизации

Руководитель организации ____________                __________________________

                                   (подпись)                        (расшифровка подписи)

М.П.