Приложение 1. Заявление о предоставлении путевки на отдых ребенку

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по организации отдыха детей
в каникулярное время в части принятия
решений о предоставлении детям,
проживающим и обучающимся
в городе Ханты-Мансийске, путевок
в организации, обеспечивающие отдых детей

Уведомление N ____ от ______________

Директору Департамента образования  Администрации города Ханты-Мансийска ______________________________________ ______________________________________ (Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка) ______________________________________ домашний адрес, телефон) _____________________________________ (адрес электронной почты)

Заявление

Прошу предоставить путевку на отдых моему ребенку:

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество и дата рождения (полностью)

Период отдыха _______________________________________________________

Территория:_________________________________________________________ _

Наименование лагеря (указывается по желанию заявителя)_______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Прилагаемые документы:

копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

копия документа, удостоверяющего личность ребенка;

копия свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства или свидетельство о регистрации ребенка по месту пребывания на территории города Ханты-Мансийска;

медицинская справка по форме N 079/у;

заграничный паспорт ребенка (при направлении ребенка на отдых за пределы Российской Федерации);

фотография - 2 штуки (в соответствии с требованиями к фотографии для получения визы).

С порядком предоставления путевок ознакомлен(а).

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомления), прошу выдать (направить):

	в _________________________________________________________________ (указать наименование уполномоченного органа)

в МФЦ

в форме электронного документа на адрес электронной почты:

____________________________________________________________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _________         ______________                  __________________

                                (подпись)                       (расшифровка подписи)