Приложение 1. Заявление на бесплатное однократное предоставление в собственность земельного участка для строительства индивидуального жилого дома

Приложение 1
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Предоставление земельных участков в собственность
для индивидуального жилищного строительства из земель,
находящихся в муниципальной собственности или государственная
собственность на которые не разграничена,
однократно бесплатно отдельным категориям граждан"

Главе администрации

Нижневартовского района

______________________________________

от ____________________________________

(ФИО гражданина)

______________________________________

проживающего (ей) по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, Нижневартовский район, ______________________________________

______________________________________

паспорт серия ________ N ________________

выдан __________________________________

"________" ________________________ года

Телефон_________________________________

Адрес электронной почты: _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на бесплатное однократное предоставление в собственность земельного участка для строительства индивидуального жилого дома

Прошу предоставить мне и членам моей семьи бесплатно в собственность земельный участок с кадастровым номером 86:04:0000 _____:________ для индивидуального жилищного строительства, площадью ___________ кв. м, расположенный по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, Нижневартовский район, ______________________________________________

____________________________________________________________________ ____.

Состав семьи:

1. ______________________________________________________________________;

2. ______________________________________________________________________;

3. ______________________________________________________________________;

4. ______________________________________________________________________.

Уведомлен о процедуре снятия с учета граждан, нуждающихся в улучшении жилищных условий (если иное не предусмотрено законодательством), и исключения из списка граждан, принятых на учет для бесплатного предоставления земельных участков для строительства индивидуальных жилых домов, после предоставления земельного участка.

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю(ем) и не возражаю(ем) против проведения проверки представленных мной (нами) сведений.

Даю свое согласие администрации Нижневартовского района, муниципальному бюджетному учреждению Нижневартовского района "Управление имущественными и земельными ресурсами" (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов по существу.

"______" __________ 20___ года                           _______________________

                                                                     (подпись)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

нарочно в МФЦ

нарочно в учреждении

посредством почтовой связи

на адрес электронной почты

"______" __________ 20___ года                                 _______________________