Приложение 1. Заявление для предоставления архивной справки, архивной выписки, копий архивных документов

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Нижневартовского района от 3 мая 2017 г. N 886 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление архивных
справок, архивных выписок, копий архивных документов"

С изменениями и дополнениями от:

3 мая 2017 г.

Заявление
для предоставления архивной справки, архивной выписки, копий архивных документов

Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением российского законодательства о персональных данных. Заполняя данную анкету, Вы даете согласие на обработку персональных данных.

Фамилия, имя, отчество лица, запрашивающего информацию, либо полное наименование юридического лица (для лиц, запрашивающих информацию о другом лице)
Фамилия, имя, отчество, все изменения фамилии, имени, отчества, дата рождения лица, о котором запрашивается информация
Отношение к лицу, о котором запрашивается информация (для законного представителя заявителя)
Почтовый адрес заявителя для направления архивной справки, архивной выписки, архивной копии, электронный адрес (при наличии), номер телефона
Цель запроса
Перечень запрашиваемых сведений, их хронологические рамки: о трудовом стаже (название организации, ведомственная подчиненность	тел. домашний тел. сотовый e-mail:
организации, название населенного пункта, должность); о льготном трудовом стаже; о заработной плате; об отпуске по уходу за ребенком; о северной надбавке; о работе местности, приравненной к районам Крайнего Севера; о переименовании организации; иное
Место и способ выдачи ответа на запрос (уполномоченный орган или в МФЦ района, лично или почтой)
Краткое содержание запроса
Место работы	Начало работы	Конец работы	Должность

Оценка качества предоставленной муниципальной услуги	Высокая
	Средняя
	Низкая

"___"_________ 201 г. (подпись заявителя)

Вх. N___________________________________ (подпись специалиста уполномоченного органа)