Приложение 3. Заявление на участие в конкурсе на предоставление финансовой поддержки в форме субсидии

Приложение 3
к Порядку предоставления финансовой
поддержки в форме субсидии
субъектам малого и среднего
предпринимательства, организациям
инфраструктуры поддержки субъектов
малого и среднего предпринимательства

Заявление на участие в конкурсе на предоставление финансовой поддержки
в форме субсидии

Прошу предоставить финансовую поддержку в форме субсидии по следующему направлению_____________________________________________________________

Сумма запрашиваемой финансовой поддержки ___________________________ руб.

Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) _____________________ ИНН/КПП __________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Фактический адрес _______________________________________________________

Контактное лицо (ФИО)___________________________________________________

тел. _____________________________е-mail:__________________________________

Банковские реквизиты для перечисления денежных средств:

Наименование банка:______________________________________________________

Р/счет: _____________________________ К/счет:______________________________

БИК: ______________________________

Настоящим подтверждаю, что:

все представленные мною сведениями документы являются достоверными;

Я, __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя в случае обращения индивидуального предпринимателя или фамилия, имя, отчество единоличного исполнителя органа в случае обращения юридического лица)

уведомлен, что информация будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства, организаций инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

____________________________________________________________________ ____

(наименование Субъекта, Организации)

не находится в стадии ликвидации, реорганизации, несостоятельности (банкротства), деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

____________________________________________________________________

(наименование Субъекта, Организации)

настоящим подтверждаю, что в отношении меня уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, администрацией муниципального образования, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, решение о предоставлении субсидии по тем же основаниям на те же цели не принималось. Все представленные мной сведения и документы являются достоверными.

____________________________________________________________________ ____

(наименование Субъекта, Организации)

не осуществляет производство и не реализует подакцизные товары;

Я, __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя в случае обращения индивидуального предпринимателя или фамилия, имя, отчество единоличного исполнителя органа в случае обращения юридического лица)

не являюсь учредителем других субъектов малого и среднего предпринимательства.

Учредители __________________________________________________________

(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства, в случае обращения юридического лица)

не являются учредителями других субъектов малого и среднего предпринимательства.

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество заявителя в случае обращения индивидуального предпринимателя или фамилия, имя, отчество единоличного исполнителя органа в случае обращения юридического лица)

ознакомлен с Порядком предоставления финансовой поддержки в форме субсидии Администрации города Ханты-Мансийска.

Мне ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя в случае обращения индивидуального предпринимателя или фамилия, имя, отчество единоличного исполнителя органа в случае обращения юридического лица)

разъяснены и понятны все условия предоставления финансовой поддержки и последствия не исполнения обязательств по договору о предоставлении финансовой поддержки Порядка предоставления финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства, организациям инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства.

Я, __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя в случае обращения индивидуального предпринимателя или фамилия, имя, отчество единоличного исполнителя органа в случае обращения юридического лица)

с условиями получения финансовой поддержки согласен.

Я, ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя в случае обращения индивидуального предпринимателя или фамилия, имя, отчество единоличного исполнителя органа в случае обращения юридического лица),

паспортные данные _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____,

адрес фактического проживания ____________________________________________

____________________________________________________________________ ____

даю согласие Администрации города Ханты-Мансийска, юридический и почтовый адрес г. Ханты-Мансийск, ул. Дзержинского, д. 6, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц, моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Субъект персональных данных:

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество и подпись)

"_____"____________20____г                      . _________________________

                                                                       (подпись)

                                                МП

вх. N_______________от_____________20___г.