Приложение 3. Заявление на участие в конкурсе на получение гранта

Приложение 3
к Порядку предоставления
финансовой поддержки в форме гранта
субъектам малого и среднего
предпринимательства
в городе Ханты-Мансийске

Председателю конкурсной комиссии

________________________________

от _____________________________

________________________________

(сокращенное наименование юридического лица или

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, телефон)

Заявление на участие в конкурсе на получение гранта

Прошу предоставить грант для реализации бизнес-проекта_________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___

Стоимость проекта _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

Сумма заявленного гранта _________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

1. Сведения о субъекте малого предпринимательства
1.1. Полное наименование в соответствии с учредительными документами, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя:
1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________________
1.3. Код причины постановки на учет (КПП): ______________________________
1.4. Дата государственной регистрации: "___" _______________ ____ года
2. Адрес постоянного места жительства физического лица, фактический и юридический адрес для субъекта малого, среднего предпринимательства, организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт ____________________	Населенный пункт ________________________
улица _____________________________	улица __________________________________
номер дома ______ номер квартиры _____	номер дома _______ номер квартиры _______
1. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ____________________ в банке ___________________________________________
к/с _______________________ БИК ________________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):		Доля доходов в выручке за предшествующий год (%)
__________________________________		_____________________
5. Средняя численность работников на дату обращения (чел.)
6. Среднемесячная заработная плата на дату обращения (руб.)
7. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий год (тыс. руб.)
8. Сумма поступления налоговых платежей в бюджет муниципального образования на последнюю отчетную дату (тыс. руб.)
9. Название и краткая суть бизнес-проекта
10. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию (ед.)
11. Дата начала предпринимательской деятельности
Перечень прилагаемых документов:

С условиями предоставления гранта ознакомлен и согласен.

Я уведомлен, что информация будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

Настоящим подтверждаю, что в отношении меня уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, Администрацией города Ханты-Мансийска, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, решение о предоставлении гранта по тем же основаниям на те же цели не принималось.

Настоящим подтверждаю, что в отношении меня не проводится процедура ликвидации или банкротства в соответствии в соответствии с законодательством Российской Федерации, моя деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, не нахожусь в стадии реорганизации.

Настоящим подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы являются достоверными.

Руководитель ____________________           _________________________________

                       (подпись)                             (расшифровка подписи)

Дата "___" ___________ 20__ года