Приложение 6. Расписка о приеме документов

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения на
движение по автомобильным дорогам
местного значения тяжеловесного и (или)
крупногабаритного транспортного средства"

Расписка о приеме документов

Дата ________________

Департамент жилищно-коммунального хозяйства администрации города Нижневартовска для предоставления муниципальной услуги "Выдача специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства" принял от_______________________________________________________________________ _

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, физического лица)

для выдачи специального разрешения на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного значения, находящимся в муниципальной собственности муниципального образования город Нижневартовск, тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства:

N п/п	Наименование документа	Отметка о принятии
1.	Заявление на получение специального разрешения
2.	Копии документов транспортного средства (паспорт транспортного средства или свидетельство о регистрации транспортного средства), с использованием которого планируется осуществлять перевозку тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза
3.	Схема транспортного средства (автопоезда), с использованием которого планируется осуществлять перевозку тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза по автомобильным дорогам местного значения, с указанием размещения груза, количества осей и колес на нем, взаимного расположения осей и колес, распределения нагрузки по осям и в случае неравномерного распределения нагрузки по длине оси - распределения на отдельные колеса
4.	Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае подачи заявления представителем заявителя

Всего документов: _____, всего листов: _____.

Планируемый срок получения специального разрешения: ______________

Сдал:	_______	_______________	Принял:	______	_________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)	(фамилия, имя, отчество)