Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление администрации муниципального образования г. Нижневартовск Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 29 апреля 2016 г. N 610 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выдача специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства" (утратило силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Выдача специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства"
- Приложение 2. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного значения, находящимся в муниципальной собственности муниципального образования город Нижневартовск, тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства
Приложение 2. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного значения, находящимся в муниципальной собственности муниципального образования город Нижневартовск, тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства
Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения на
движение по автомобильным дорогам
местного значения тяжеловесного и (или)
крупногабаритного транспортного средства"
|
Реквизиты заявителя (наименование, адрес (местонахождение) - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства - для индивидуальных предпринимателей и физических лиц) Исх. от ______________ N ______________ поступило в __________________________ дата ________________ N ______________ |
|
Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного значения, находящимся в муниципальной собственности муниципального образования город Нижневартовск, тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства.
|
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства * |
|
|||||||||||||||||
|
Маршрут движения | ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная) |
|
|||||||||||||||||
|
На срок |
с |
|
по |
|
||||||||||||||
|
На количество поездок |
|
|||||||||||||||||
|
Характеристика груза: |
Делимый |
да |
нет |
|||||||||||||||
|
Наименование ** |
Габариты |
Масса |
||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))) | ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
Параметры транспортного средства (автопоезда) | ||||||||||||||||||
|
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) |
|
Масса тягача (т) |
Масса прицепа (полуприцепа) (т) |
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Расстояния между осями |
|
|||||||||||||||||
|
Нагрузки на оси (т) |
|
|||||||||||||||||
|
Пневматическая подвеска или аналог |
|
|||||||||||||||||
|
Двускатные колеса |
|
|||||||||||||||||
|
8 и более колес |
|
|||||||||||||||||
|
Габариты транспортного средства (автопоезда): | ||||||||||||||||||
|
Длина (м) |
Ширина (м) |
Высота (м) |
Минимальный радиус поворота с грузом (м) |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) |
|
|||||||||||||||||
|
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) |
|
|||||||||||||||||
|
Банковские реквизиты |
|
|||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
Оплату гарантируем | ||||||||||||||||||
|
Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, выдать: | ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
|
лично в МФЦ |
|
лично в департаменте |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
(должность) |
(подпись) |
(фамилия) |
||||||||||||||||
*Для владельцев российских транспортных средств.
**В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).