Приложение 2. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объектов капитального строительства"

С изменениями и дополнениями от:

23 декабря 2016 г.

В Комиссию по землепользованию

и застройке города Ханты-Мансийска

(сведения о заявителе) <*>

Заявление

Прошу (просим) предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства ___________________

____________________________________________________________________ _______________,

(указывается информация о планируемых отклонениях от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства (высоты построек, процента застройки участка, отступов построек от границ участка и т.п.)

расположенного по адресу:____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ _______________.

(область, муниципальное образование, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

Информация о соблюдении требований технических регламентов в случае предоставления разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства <**>:

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________.

Информация о негативном воздействии объекта капитального строительства на окружающую среду <**>:

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ _______________.

Способ выдачи результата:

1. Лично

2. Почтой

3. МФЦ

"____"____________ _____________ __________________________

             дата            подпись                   Ф.И.О.

Принял: _________________________________________________________________

                                            (Ф.И.О., подпись)

<*> Сведения о заявителе:

Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются:

фамилия, имя, отчество, место жительства, номер телефона; для представителя

физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.

<**> Поля, обязательные для заполнения.