Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное время
в части предоставления детям, проживающим
в городе Когалыме, путевок в организации,
обеспечивающие отдых и оздоровление детей"

Уведомление:		В ____________________________
N _____от__________		_____________________________

______________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Почтовый адрес:______________________________

Телефон ______________________________

Адрес электронной почты:______________________________

Заявление

Прошу предоставить путевку в организацию, обеспечивающую отдых и оздоровление детей, моему ребенку:

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество и дата рождения (полностью))

Период отдыха и оздоровления ______________________________________________________

Территория:_________________________________________________________ ______________

Наименование лагеря (указывается по желанию заявителя) ______________________________

____________________________________________________________________ ______________

Прилагаемые документы:

		копия документа, удостоверяющего личность заявителя;
		копия документа, удостоверяющего личность ребенка;
		медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный
		лагерь, по форме N 079/у
		копия заграничного паспорта ребенка (при направлении ребенка в детские
		оздоровительные организации за пределы Российской Федерации).

С порядком предоставления путевок ознакомлен (а).

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомления), прошу выдать (направить):

		в _________________________________________________________________________
		(указать наименование уполномоченного органа)
		в МФЦ
		посредством почтовой связи по адресу: _________________________________________
		в форме электронного документа на адрес электронной почты: ______________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

_____________	_________________	______________________
Дата	(подпись)	(расшифровка подписи)