Приложение 3. Заявление на выдачу справки о назначении государственной социальной помощи

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче справки о назначении
государственной социальной помощи
для получения государственной
социальной стипендии

С изменениями и дополнениями от:

19 мая 2017 г.

Руководителю

КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала)/МФЦ

___________________________________

Заявление
на выдачу справки о назначении государственной социальной помощи

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________________

Адрес (по месту жительства) __________________________________________________

Адрес (по месту пребывания)__________________________________________________

Телефон ____________

Документ, удостоверяющий личность: серия ___________ номер _____________________

кем выдан ______________________________________ дата выдачи ________________

Прошу выдать мне справку о назначении государственной социальной помощи.

Результат услуги (справку, отказ в выдаче справки) прошу выдать (направить):

			в ходе личного обращения в МФЦ
			на бумажном носителе на мой почтовый адрес:
			________________________________________________________________
			в электронном виде на мой электронный адрес:
			________________________________________________________________

"___" ___________ 20___ г.            Подпись заявителя ________________________________

Документы приняты "___" ___________ 20___ г.    _____________________________________

                                                                (подпись лица, принявшего документы)

-----------------------------------------------------------------------

Расписка о принятии документов

Документы на выдачу справки о назначении государственной социальной помощи гр. _________________________________________________________________________________________

                                                           (ФИО)

приняты "___" ___________ 20___ г.,   вх. N _____________________________

Срок предоставления государственной услуги: _____________________________

Документы принял: __________________________, тел. ____________________

                                 (ФИО исполнителя)            (контактный телефон)