Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Предоставление земельных

участков, находящихся в муниципальной собственности

или государственная собственность на которые

не разграничена, на торгах"

Рекомендуемая форма заявления

Лист N ________					Всего листов ________
1	ЗАЯВЛЕНИЕ первому заместителю главы города - директору департамента муниципальной собственности и градостроительства администрации города Югорска Голину С.Д.				2	Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1 Порядковый N записи __________________________________ 2.2 Количество: документов _________ / листов в них__________ 2.3 Ф.И.О. специалиста ___________________________________ 2.4 Дата "______" ___________________ 20_____г., время ____________________
1.1	Прошу предоставить земельный участок
1.2	Цель использования земельного участка
1.3	Срок использования земельного участка
1.4	Местоположение земельного участка
1.5	Кадастровый номер испрашиваемого ЗУ
3	СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ			3.1. СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ
	Фамилия___________________________ Имя_______________________________ Отчество___________________________ Паспорт ____________________________ кем выдан __________________________ дата выдачи___________________ Гражданство _______________________ ИНН ______________________________ ОГРН _____________________________			Фамилия___________________________ Имя_______________________________ Отчество___________________________ Паспорт _______________________ кем выдан _________________________________ дата выдачи___________________ Гражданство _______________________________ ИНН ______________________________________
4	ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
4.1	документ, подтверждающий личность заявителя
4.2	документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя
4.3	иные
5	АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)
	Заявитель			Представитель заявителя
	Телефон: __________________ Факс: ________________ E-mail: __________________ Почтовый адрес________________			Телефон: __________________ Факс: ________________ E-mail: __________________ Почтовый адрес________________
6.	ПОДПИСЬ
	Ф.И.О.: ____________________		Подпись: _____________					Дата: "___" ___________ 20___ г.
7.	СПОСОБЫ ПОЛУЧЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ
		Лично							Почтой