Приложение 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1

к административному регламенту предоставления муниципальной

услуги "Предоставление земельных участков, находящихся

в муниципальной собственности или государственная

собственность на которые не разграничена,

в безвозмездное пользование"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Лист N ________					Всего листов ________
1. ЗАЯВЛЕНИЕ В ДЕПАРТАМЕНТ МУНИЦИПАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ И ГРАДОСТРОИТЕЛЬСТВА АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА ЮГОРСКА					2.		Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи __________________________________ 2.2. Количество: документов _________ / листов в них__________ 2.3. Ф.И.О. специалиста ___________________________________ 2.4. Дата "______" ___________________ 20_____г., время ____________________
1.1.	Прошу предоставить в ______________________________________________________________ земельный участок расположен по адресу: г. Югорск,
1.2.	Цель использования земельного участка:
1.3.	Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка:
1.4.	Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:
1.5.	Реквизиты решения об изъятии для государственных или муниципальных нужд
1.6.	Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования
1.7.	Реквизиты решения о предварительном согласовании
3.	СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
	Фамилия _________________________________________________________________________ Имя ______________________________________________________________________________ Отчество _________________________________________________________________________ Паспорт ___________________ кем выдан _____________________________________________ дата выдачи _______________________________________________________________________ Гражданство ______________________________________________________________________
3.1.	СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ
	Фамилия __________________________________________________________________________ Имя ______________________________________________________________________________ Отчество __________________________________________________________________________ Паспорт ___________________ кем выдан ______________________________________________ дата выдачи _______________________________________________________________________ Гражданство _______________________________________________________________________
4.	ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
	1
	2
	3
	4
	5
5.	АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)
		Заявитель				Представитель заявителя
	Телефон: __________________ Факс:________________ E-mail __________________: Почтовый адрес:
6.	ПОДПИСЬ
	Ф.И.О.:		Подпись: ______________							Дата: "___" ____________20__г.
7.	СПОСОБ ПОЛУЧЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ
		Лично							Почтой