Приложение 1. Примерная форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Утверждение схемы расположения земельного участка

или земельных участков на кадастровом плане территории"

Примерная форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Лист N ________					Всего листов ________
1. ЗАЯВЛЕНИЕ В ДЕПАРТАМЕНТ МУНИЦИПАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ И ГРАДОСТРОИТЕЛЬСТВА АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА ЮГОРСКА					2.		Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи __________________________________ 2.2. Количество: документов _________ / листов в них__________ 2.3. Ф.И.О. специалиста ___________________________________ 2.4. Дата "______" ___________________ 20_____г., время ____________________
1.1.	Прошу утвердить схему расположения земельного участка (земельных участков) на кадастровом плане территории расположенного (ых) по адресу: ХМАО - Югра, г. Югорск _____________________________ ________________________________________________________________________________________ (местоположение земельного участка)
1.2.	Цель использования земельного участка:			____________________________________________________ ____________________________________________________
1.3.	Кадастровый(е) номер(а) исходного (ых) земельного(ых) участка(ов):			____________________________________________________ ____________________________________________________
1.4.	Площадь земельного участка
2.	СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
	Фамилия _________________________________________________________________________ Имя ______________________________________________________________________________ Отчество _________________________________________________________________________ Паспорт ___________________ кем выдан _____________________________________________ дата выдачи _______________________________________________________________________ Гражданство ______________________________________________________________________
2.1.	СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ
	Фамилия __________________________________________________________________________ Имя ______________________________________________________________________________ Отчество __________________________________________________________________________ Паспорт ___________________ кем выдан ______________________________________________ дата выдачи _______________________________________________________________________ Гражданство _______________________________________________________________________
3.	ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
	1
	2
	3
	4
	5
4.	АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)
		Заявитель				Представитель заявителя
	Телефон: __________________ Факс:________________ E-mail __________________: Почтовый адрес:___________________________________________________________________________
5.	ПОДПИСЬ
	Ф.И.О.: _____________________		Подпись: ______________							Дата: "___" ____________20__г.
6.	СПОСОБ ПОЛУЧЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ
		Лично							Почтой