Приложение 6. Разрешение на производство земляных работ

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 9 ноября 2017 г. - Постановление администрации г. Нижневартовска от 31 октября 2017 г. N 1605

См. предыдущую редакцию

Приложение 6

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Выдача разрешений на

производство земляных работ на территории

города Нижневартовска"

С изменениями и дополнениями от:

31 октября 2017 г.

(оформляется на бланке департамента жилищно-коммунального хозяйства

администрации города Нижневартовска)

РАЗРЕШЕНИЕ N________
на производство земляных работ

г. Нижневартовск

от "____" ____________ 20___ г.

Наименование организации (заказчик): __________________________________

Адрес, телефон: ______________________________________________________

Ответственное лицо: __________________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество, номер телефона)

Наименование организации (подрядчик): _________________________________

Адрес, телефон: ______________________________________________________

Ответственное лицо: __________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, номер телефона)

Разрешается произвести земляные работы

Цель: _______________________________________________________________

Способ: _____________________________________________________________

Место: ______________________________________________________________

Краткая характеристика: _______________________________________________

____________________________________________________________________

Начало производства работ: ____________________________________________

Окончание работ: _____________________________________________________

Срок действия разрешения до __________________________________________

Дата закрытия разрешения: ____________________________________________

Специалист оперативно-информационного отдела департамента ЖКХ
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)

М.П.

(оборотная сторона)

Согласование
производства земляных работ заинтересованными службами

N п/п	Наименование организации, органа	Замечания, дата, подпись
1.	Управление архитектуры и градостроительства администрации города
2.	Акционерное общество "Горэлектросеть"
3.	Муниципальное унитарное предприятие города Нижневартовска "Теплоснабжение"
4.	Муниципальное унитарное предприятие города Нижневартовска "Горводоканал"
5.	Нижневартовский районный узел связи Ханты-Мансийского филиала публичного акционерного общества "Ростелеком"
6.	Филиал публичного акционерного общества "МобильныеТелеСистемы" в ХМАО - Югре
7.	Управление по природопользованию и экологии администрации города
8.	Управляющие организации, собственники территорий (в зависимости от места работ)
9.	Общество с ограниченной ответственностью "Нижневартовскгаз"
10.	Филиал Нижневартовские электрические сети акционерного общества "Тюменьэнерго"
11.	Открытое акционерное общество "Северсвязь" (старая часть города)
12.	Открытое акционерное общество "Тясмин"
13.	Закрытое акционерное общество "Городское освещение"
14.	Муниципальное казенное учреждение "Управление по дорожному хозяйству и благоустройству города Нижневартовска" (дороги)
15.	Муниципальное казенное учреждение "Управление по дорожному хозяйству и благоустройству города Нижневартовска" (светофоры)
16.	Муниципальное казенное учреждение города Нижневартовска "Управление по делам гражданской обороны и чрезвычайным ситуациям" (камеры)