Приложение 10. Акт обследования места проведения земляных работ

Приложение 10

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Выдача разрешений на

производство земляных работ на территории

города Нижневартовска"

Акт
обследования места проведения земляных работ

от "____" _________ 20___ г.

Мы, нижеподписавшиеся, комиссия в составе:

1.__________________________________________________________________ _

             (должность, фамилия, имя, отчество представителя

   департамента жилищно-коммунального хозяйства администрации города)

2. __________________________________________________________________

  (должность, фамилия, имя, отчество представителя обслуживающей организации)

3.__________________________________________________________________ _

  (должность, фамилия, имя, отчество ответственного за производство работ)

4.__________________________________________________________________ _

                       (должность, фамилия, имя, отчество)

Место проведения работ _______________________________________________

Разрешение на производство земляных работ N_________ от "____" _______ 20______ г.

Дата окончания действия разрешения на производство земляных работ "______" ________ 20_____ г.

Составили настоящий акт в том, что при осмотре места проведения земляных работ _________________________________________________________

    (выполнены, не выполнены)

Замечания:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

Выводы комиссии:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

Подписи:

1. __________________________________________ ______________________

                (фамилия, имя, отчество)                      (подпись)

2. __________________________________________ ______________________

                (фамилия, имя, отчество)                      (подпись)

3. __________________________________________ ______________________

                (фамилия, имя, отчество)                      (подпись)