Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации г. Сургута
от 20 июня 2016 г. N 4560

Примерная форма

N заявления

Дата _________________ Время ________________		Директору департамента образования Администрации города Т.Н. Османкиной (Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка) _________________________________________________ (Ф.И.О. представителя заявителя при оформлении заявления представителем заявителя) Контактный телефон представителя заявителя _________________________________________________

заявление

Прошу предоставить путевку моему ребенку

____________________________________________________________________ ____________

                                  (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

для отдыха в оздоровительной организации в период школьных каникул:

____________________________________________________________________ ____________

                              (летних, осенних, зимних, весенних)

Направление отдыха ______________________________________________________________

Тип оздоровительной организации, профиль программы ________________________________

Номер смены, ориентировочные сроки _______________________________________________

Способы доставки ребенка _________________________________________________________

Сведения о ребенке:

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование ___________________________________________________________________

Серия ______________ Номер _________________ Дата выдачи ________________________

Кем выдан ______________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________________

Место рождения _________________________________________________________________

Школа ___________________________________________________ Класс _________________

Сведения о родителе (законном представителе) ребенка: ______________________________

Место работы, должность: _________________________________________________________

Телефон: мобильный _______________ домашний _____________ рабочий _______________

Адрес электронной почты: _________________________________________________________

Сведения о семье (категория семьи):

- дети из многодетных семей (N удостоверения);

- дети коренных малочисленных народов;

- дети из семей, потерявших кормильца;

- дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей;

- дети, состоящие на учете в комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав, отделе по делам несовершеннолетних Управления Министерства внутренних дел России по городу Сургуту;

- дети-инвалиды;

- дети ветеранов боевых действий;

- дети из малообеспеченных семей.

К заявлению прилагаю следующие документы:

- копия документа, удостоверяющего личность заявителя (2 - 3 стр.);

- копия документа, удостоверяющего личность ребенка (паспорт (2 - 9 стр.) или свидетельства о рождении ребенка;

- медицинская справка по форме 079/у или заверенная копия;

- копия паспорта ребенка, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (при наличии);

- копия документа, подтверждающего родство заявителя и получателя муниципальной услуги;

- копия документа, подтверждающего регистрацию ребенка по месту жительства (пребывания);

- копия нотариально удостоверенной доверенности или доверенности, написанной собственноручно заявителем (в случае, если заявление оформляется представителем заявителя).

Доход, полученный в форме путевки в оздоровительные организации, обеспечивающие отдых и оздоровление детей является доходом на физических лиц, облагаемых налогом в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации

____________________________________________________________________ ____________

                                          (подпись)

Ознакомлен(а) с условиями предоставления путевки в оздоровительные организации. В случае отказа от путевки обязуюсь своевременно уведомить письменно департамент образования Администрации города

____________________________________________________________________ ____________

                                           (подпись)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю

____________________________________________________________________ ____________

                                               (подпись)

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", я,

                                                                 (Ф. И.О.)

даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка.

Цель обработки персональных данных: предоставление муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время в части предоставления детям, проживающим на территории муниципального образования, путевок в организации, обеспечивающие отдых и оздоровление детей".

Перечень моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, место работы, должность, телефон, адрес электронной почты, сведения о документе, удостоверяющем личность.

Перечень персональных данных Ребенка: фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, адрес места жительства, школа, класс, сведения о документе, удостоверяющем личность, сведения о состоянии здоровья.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: сбор, запись, хранение, передача персональных данных, в том числе в электронной форме с использованием системы межведомственного электронного взаимодействия.

Оператор: департамент образования Администрации города, адрес: город Сургут, улица Гагарина, дом 11.

Лица, осуществляющие обработку персональных данных по поручению оператора:

- муниципальное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг города Сургута" (далее - МКУ "МФЦ г. Сургута"), адрес: город Сургут, проезд Советов, дом 4;

- Федеральная миграционная служба, адрес: город Москва, улица Верхняя Радищевская, дом 4, строение 1;

- муниципальное казенное учреждение "Управление информационных технологий и связи города Сургута", адрес: город Сургут, проезд Советов, дом 4;

- муниципальное казенное учреждение "Управление учета и отчетности образовательных учреждений", адрес: город Сургут, ул. Декабристов, дом 4.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует бессрочно и может быть отозвано путем направления письменного уведомления не ранее окончания срока получения муниципальной услуги. Отзыв согласия не имеет обратной силы в отношении персональных данных, прошедших обработку до поступления оператору такого отзыва.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить): при личном обращении в МКУ "МФЦ г. Сургута" или по электронной почте.

Дата "___ " _________________ год                               _____________________________

                                                                                     (подпись заявителя)

Заявление и документы приняты:

(должность, Ф.И.О. ответственного лица)		(подпись ответственного лица)