Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче разрешений на
выбросы вредных (загрязняющих) веществ в
атмосферный воздух (за исключением радиоактивных
веществ) стационарными источниками, находящимися
на объектах хозяйственной и иной деятельности,
не подлежащих федеральному государственному
экологическому надзору

Фирменный бланк Заявителя

Руководителю Службы по контролю и надзору

в сфере охраны окружающей среды,

объектов животного мира

и лесных отношений

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

___________________________

(Ф.И.О.)

Заявление
о выдаче разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Наименование юридического лица, Ф.И.О. (при наличии) индивидуального предпринимателя__________________________________________________________ _

Юридический адрес ________________________________________________________

Почтовый адрес ___________________________________________________________

Телефон __________________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя, подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) __________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Ф.И.О. руководителя организации ___________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины: _________________________

(N п/п, дата)

Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения на выбросы загрязняющих веществ в окружающую среду:

1. ___________________________________________________________________

(опись представляемых материалов)

2. ___________________________________________________________________

Сведения о местонахождении отдельной(ых) производственной(ых) площадки(ок):

_____________________	________________________	_______________________
(должность руководителя)	(подпись руководителя)	(расшифровка подписи)

Исполнитель:________

Тел.:________________