Приложение 1. Акт проверки органом муниципального контроля за сохранностью автомобильных дорог местного значения

Приложение 1
к административному регламенту проведения
проверок при осуществлении муниципального
контроля за сохранностью автомобильных
дорог местного значения в границах
города Ханты-Мансийска

С изменениями и дополнениями от:

19 декабря 2016 г., 29 марта 2017 г.

Акт проверки
органом муниципального контроля за сохранностью
автомобильных дорог местного значения

N ___________

"___" ____________ 20___ г.

По адресу: _______________________________________________________________

                             (место проведения проверки)

На основании: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

        отчества (в случае, если имеется), органа муниципального контроля,

                 издавшего приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: _______________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование юридического лица)

Продолжительность проверки: ______________________________________________

                                                   (дней/часов)

Акт составлен: ____________________________________________________________

                      (наименование органа муниципального контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                 (фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

__________________________________________________________________

     (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                          с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица/лиц),

                 проводившего(их) проверку)

При проведении проверки присутствовали: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного

    лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического

                лица, в отношении которого проводилась проверка)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных

муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

          (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

нарушений не выявлено

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                      (подпись проверяющего)

______________________________________

   (подпись уполномоченного

представителя юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

     (подпись проверяющего)

__________________________________

    (подпись уполномоченного

представителя юридического лица)

Прилагаемые документы: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного

             должностного лица или уполномоченного представителя

                          юридического лица)

"___" ______________ 20__ г.

_________________

   (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводившего(ших) проверку)