Приложение

Приложение
к постановлению администрации Нижневартовского района
от 23 июня 2016 г. N 1565

"Приложение 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного жилищного
фонда по договорам найма"

В администрацию Нижневартовского района

________________________________________

________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: ______________

________________________________________

________________________________________,

адрес электронной почты: _________________

________________________________________,

телефон: ________________________________

заявление

Прошу предоставить мне по договору найма жилое помещение муниципального специализированного жилищного фонда: служебное жилое помещение, жилое помещение маневренного фонда, жилое помещение в общежитии.

(нужное подчеркнуть)

В связи с (нужное подчеркнуть):

избранием на выборные должности в органы местного самоуправления муниципального образования Нижневартовский район;

замещением должности муниципальной службы муниципального образования Нижневартовский район;

осуществлением трудовых отношений с органами местного самоуправления муниципального образования Нижневартовский район;

работой в муниципальных учреждениях муниципального образования Нижневартовский район;

замещением должности участкового уполномоченного полиции;

капитальным ремонтом или реконструкцией дома;

утратой жилого помещения в результате обращения взыскания;

непригодностью для проживания жилого помещения в результате чрезвычайных обстоятельств.

В договор найма прошу включить:

1. ____________________________________________________ - наниматель

2. ____________________________________________________ - __________

3. ____________________________________________________ - __________

4. ____________________________________________________ - __________

(ФИО)

С условиями и порядком предоставления, пользования жилыми помещениями муниципального специализированного жилищного фонда по договору найма, в соответствии с решением Думы района от 17.09.2013 N 376 "Об утверждении Порядка предоставления жилых помещений муниципального специализированного жилищного фонда", ознакомлен/ы и согласен/сны:

1. ___________________________________________________ - ___________

2. ___________________________________________________ - ___________

3. ___________________________________________________ - ___________

4. ___________________________________________________ - ___________

(Ф.И.О.) (подпись)

Я(мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Я(мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне(нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

Предоставляю(ем) органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, в том числе право на обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг государственной поддержки на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Настоящее согласие действует бессрочно.

1. ___________________________________________________ - ___________

2. ___________________________________________________ - ___________

3. ___________________________________________________ - ___________

4. ___________________________________________________ - ___________

(ФИО) (подпись)

Наниматель: _______________________________________________________