Приложение 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в жилое (нежилое)

Приложение 1
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Принятие документов, а также выдача решений о переводе
или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое или
нежилого помещения в жилое помещение"

В __________________________________________

(указать наименование уполномоченного органа)

от <*>_______________________________________

(наименование заявителя, ФИО гражданина)

__________________________________________

(реквизиты документа удостоверяющего личность)

___________________________________________________

(реквизиты документа, на основании которых представляет интересы)

___________________________________________________

(рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН налогоплательщика)

почтовый адрес:____________________________

телефон: __________________________________

адрес электронной почты:___________________

Заявление

Прошу разрешить перевод жилого (нежилого) помещения в жилое (нежилое) общей площадью _______ кв. м, находящегося по адресу:

____________________________________________________________________ _______,

в целях использования помещения в качестве

____________________________________________________________________ _______

(вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ * _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ _______.

(указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции, реставрации помещения)

Срок производства ремонтно-строительных и (или) иных работ*:

с __________ г. по _________ г.

Режим производства работ: с _____ по _____ часов в _____________ дни*.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ*.

* в случае если переустройство и (или) перепланировка требуются для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)_________________________________________________________

2)_________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

нарочно в МФЦ

нарочно в ____________(уполномоченный орган)

посредством почтовой связи

в электронной форме на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении **

** указывается при возможности направления заявителю документов, являющихся результатом предоставления муниципальной услуги, в электронной форме

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель) _____________________________          _______________

                            (фамилия, имя, отчество полностью)                (подпись)

"___" ____________ 201__ г.     ________________________________________________

                                     (ФИО, подпись специалиста, принявшего заявление и документы)

<*> Указывается:

собственник жилого (нежилого) помещения;

собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц (если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочены в установленном порядке представлять их интересы);

для физических лиц: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;

для представителя физического лица: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

для юридических лиц: наименование, организационно-правовая форма, адрес местонахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.