Приложение 5. Отказ от получения путевки

Приложение 5
к Порядку предоставления детям, проживающим
и обучающимся в городе Ханты-Мансийске,
путевок в организации, обеспечивающие
отдых детей в каникулярное время

Директору Департамента образования

Администрации города Ханты-Мансийска

____________________________________

Отказ
от получения путевки

Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) полностью)

информирую Департамент образования Администрации города Ханты-Мансийска о том, что отказываюсь от предоставленной моему ребенку путевки на отдых ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

____________________________________________________________________ ____

по заявлению N_________

Претензий к Департаменту образования Администрации города Ханты-Мансийска не имею.

_________________       _________________        _____________________________

         (дата)                    (подпись)                        (расшифровка подписи)